Σήμερα με τη γενικευμένη εφαρμογή της σύγχρονης θεραπείας υποκατάστασης έχει αλλάξει η πρόγνωση της αιμορροφιλίας, κυρίως όμως άλλαξε η εξέλιξη και η πρόληψη των επιπλοκών της. Παλαιότερα ένας αιμορροφιλικός θα μπορούσε να πεθάνει και από μια εξαγωγή δοντιού, αν τύχαινε να βρίσκεται κάπως μακρύτερα από τα μεγάλα αστικά κέντρα, ενώ στις μέρες μας όμως, οι αιμορροφιλικοί έχουν τη δυνατότητα να οργανώνουν αγώνες σκι πάνω στις Άλπεις. Το ίδιο ακίνδυνα – με την ανάλογη προετοιμασία – μπορούν να υποστούν και την πιο βαριά χειρουργική επέμβαση, με αποτέλεσμα να αλλάζει δραματικά και το επίπεδο ζωής των πασχόντων και των οικογενειών τους.
Οι επιπλοκές της νόσου περιλαμβάνουν:
- Αιμορροφιλική αρθροπάθεια. Η αρθροπάθεια αυτή συνιστά την κύρια επιπλοκή νόσου. Πρόκειται ουσιαστικά για εκφυλιστική αρθροπάθεια που παρατηρείται στους πάσχοντες ως αποτέλεσμα των αιμορραγιών μέσα στις αρθρώσεις.
- Αιμορροφιλική οδοντοπάθεια. Είναι η δεύτερη κατά σειρά συχνότητας σημαντική αιμορραγική επιπλοκή των αιμορροφιλικών. Χαρακτηρίζεται από επανειλημμένες αιμορραγίες στο σωλήνα της οδοντικής ρίζας με ασήμαντη αφορμή -π.χ. με το δάγκωμα λίγο σκληρότερης τροφής. Οι αιμορραγίες αυτές οδηγούν σε προοδευτική καταστροφή των δοντιών, γιατί ο ασθενής αποφεύγει τη θεραπεία φοβούμενος την αιμορραγία, ενώ ο οδοντίατρος φοβάται να καταπιαστεί με το πρόβλημα για τον ίδιο λόγο. Τελικά τα επηρεασμένα δόντια οδηγούν σε κακή μάσηση των τροφών και αυτή σε υποτροπιάζουσες γαστρορραγίες, με τους μικρούς ή μεγάλους τραυματισμούς του γαστρικού βλεννογόνου.
- Ιογενείς λοιμώξεις, απότοκες της θεραπείας υποκατάστασης. Η θεραπεία υποκατάστασης των αιμορροφιλικών, ενώ άλλαξε την εικόνα επιβίωσης τους, εντούτοις τους επεφύλαξε και δεινά από τα οποία κάποιοι ήδη δεν κατάφεραν να επιβιώσουν. Σημαντικός αριθμός ιών μεταδόθηκε για πολλές δεκαετίες με το μεταγγιζόμενο υλικό. Πιστεύεται ότι η εφαρμογή της σύγχρονης τεχνολογίας θα αποτρέψει τη μετάδοση νέων ιών στο μέλλον. Οι ηπατίτιδες (Α, Β, C) ήταν οι πλέον αναγνωρίσιμες ιογενείς λοιμώξεις επί σειρά ετών, ενώ ο ιός HIV, ο Parvo-virus B19 και οι ιοί για τις ηπατίτιδες D, E και G είναι εκείνοι που αναγνωρίστηκαν τελευταίοι.
Αναστάλτες
Η δημιουργία ανασταλτών αποτελεί ένα σημαντικό ιατρικό πρόβλημα και προκύπτει, όταν ένας πάσχοντας από αιμορροφιλία εμφανίζει ανοσολογική αντίδραση στην αγωγή του με παράγοντες πήξης.
Το ανοσοποιητικό σύστημα προστατεύει το ανθρώπινο σώμα από δυνητικά παθογόνους μικροοργανισμούς, όπως ιούς και βακτήρια. Στην περίπτωση της δημιουργίας ανασταλτών, το ανοσοποιητικό σύστημα του αιμορροφιλικού αναγνωρίζει τις πρωτεΐνες από τα συμπυκνώματα των παραγόντων ως ξένες και δυνητικά επιζήμιες για τον οργανισμό και αντιδρά σε αυτές δημιουργώντας αντισώματα (ανασταλτές), που μπλοκάρουν τη λειτουργία των παραγόντων και τους αποτρέπουν από το να σταματήσουν την όποια αιμορραγία, για την οποία χορηγούνται εξ αρχής.
Στις περιπτώσεις ανάπτυξης ανασταλτών είναι πολύ δύσκολο να αντιμετωπιστούν οι αιμορραγίες, που προκύπτουν, με αποτέλεσμα να ταλαιπωρείται ακόμη περισσότερο ο πάσχοντας, τόσο εξαιτίας της ίδιας της αιμορραγίας όσο και του πόνου, καθώς οι παράγοντες καθίστανται αναποτελεσματικοί. Υπό αυτές τις συνθήκες οι αιμορραγίες σε μύες και τα αίμαρθρα οδηγούν πιο γρήγορα σε αρθροπάθεια.
Στις μέρες μας η αντιμετώπιση των ανασταλτών στους πάσχοντες από αιμορροφιλία συνιστά μια ιατρική πρόκληση και γι΄ αυτό τον σκοπό χρησιμοποιούνται διάφορες τεχνικές με άλλοτε άλλα αποτελέσματα.
Η ανάπτυξη ανασταλτών είναι πιο συχνή στους πάσχοντες από βαριά αιμορροφιλία σε σχέση με τους μέτρια ή ελαφρά πάσχοντες και συντελείται πιο συχνά μέσα στο διάστημα των 75 πρώτων χρήσεων συμπυκνωμάτων παραγόντων, με τον κίνδυνο να είναι μεγαλύτερος ανάμεσα στις 10 με 20 πρώτες χρήσεις. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι περίπου 25-30% των παιδιών με βαριά αιμορροφιλία Α θα αναπτύξουν ανασταλτές, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό στα πάσχοντα από αιμορροφιλία Β ανέρχεται στο 1-6%.
Σε ό,τι αφορά τους πάσχοντες από αιμορροφιλία Β, είναι πιθανό να αναπτύξουν σοβαρή αλλεργική αντίδραση στους παράγοντες (αναφυλαξία) και γι’ αυτό συνιστάται να κάνουν χρήση των παραγόντων τους τις πρώτες 10-20 φορές εντός των εξειδικευμένων Κέντρων Αιμορροφιλικών.
Ηπατίτιδες
Οι επιπλοκές αυτές σχετίζονται με την αδυναμία των παραγώγων του αίματος να αποβούν στείρα υλικά πλήρως ακίνδυνα για τους δέκτες. Τονίζεται ότι από τα μέσα της δεκαετίας του ΄70 καταβλήθηκαν προσπάθειες αποστείρωσης των συμπυκνωμένων παραγόντων της πήξης. Η επεξεργασία μάλιστα των παραγώγων του αίματος με τη θερμότητα ως μέθοδος, ήταν ήδη γνωστή από την εποχή εκείνη και χρησιμοποιήθηκε στην αποστείρωση της ανθρώπινης αλβουμίνης, ένα προϊόν πλήρως απαλλαγμένο από το αυστραλιανό αντιγόνο, συνεπώς και από τη μετάδοση της ηπατίτιδας Β. Η μέθοδος όμως αυτή προσέκρουε στη μεγάλη απώλεια επιπέδων του παράγοντα VIII σε σχέση με την αρχική ποσότητα που περιείχε το πλάσμα των αιμοδοτών.
Το 1983 οι ανάγκες προφύλαξης κυρίως από την ηπατίτιδα επέβαλλαν την παραγωγή θερμαινόμενων παραγόντων VIII. Με τον τρόπο αυτό οι παράγοντες είχαν σημαντική, όπως αναμενόταν, απώλεια της δραστικότητας του παράγοντα VIII (>από το 50-60% της αρχικής δραστικότητας του), γεγονός που ανέβασε την τιμή τους σε επίπεδα σχεδόν αποτρεπτικά κοινής χρήσης του. Η “ξαφνική” όμως εμφάνιση του HIV γενίκευσε την παραγωγή τους, παρά το υψηλό κόστος τους. Παράλληλα οι ανάγκες αναζήτησης παραγώγων του αίματος πλήρως απαλλαγμένων από τον κίνδυνο μετάδοσης των διαφόρων ιών ώθησαν στην εφαρμογή και άλλων μεθόδων. Έτσι άρχισε η βιομηχανική επεξεργασία των παραγώγων του πλάσματος με χημικά αποστείρωσης, ενώ στο τέλος της δεκαετίας του ‘80 τέθηκε σε εφαρμογή η τεχνολογία των μονοκλωνικών αντισωμάτων για την παραγωγή εντελώς καθαρού παράγοντα απαλλαγμένου από προσμίξεις σωματιδίων. Στη δεκαετία του ΄90 είναι πλέον γεγονός η παραγωγή και η θεραπευτική εφαρμογή ανασυνδυασμένων παραγόντων VIII.
Τονίζεται ότι η γενικευμένη εφαρμογή του εμβολίου κατά της ηπατίτιδας Β απέτρεψε με αποτελεσματικό τρόπο τη μόλυνση από τον ιό της των νέων αιμορροφιλικών. Το μείζον όμως πρόβλημα παρέμεινε η ευρεία μόλυνση των μεταγγιζόμενων αιμορροφιλικών από την ηπατίτιδα C, η οποία πολύ συχνά οδηγεί σε βαριά χρόνια ενεργό ηπατίτιδα. Το πρόβλημα αυτό ανέκυψε στα τέλη της δεκαετίας του ‘70 μετά την πρόοδο που σημειώθηκε κατά της μόλυνσης από την ηπατίτιδα B και η εξήγηση βρίσκεται στο ότι οι αιμορροφιλικοί ασθενείς για πάρα πολλά χρόνια μεταγγίζονταν με προϊόντα πλάσματος που δεν είχαν θερμανθεί και ήταν μίγμα ιδιαίτερα πολλών αιμοδοτών.
HIV λοίμωξη
Η παγκόσμια επιστημονική κοινότητα, αλλά και οι φαρμακευτικές εταιρείες έδωσαν τη μάχη κατά της ηπατίτιδας Β και άρχισαν την παραγωγή θερμαινόμενων παραγόντων ως απάντηση στις με μετάγγιση μεταδιδόμενες λοιμώξεις από το 1983, πριν ταυτοποιηθεί ο ιός HIV αλλά και πριν μελετηθεί και περιγραφεί ο τρόπος μετάδοσης του και διαπιστωθεί η μεγάλη συχνότητα εμφάνισης της λοίμωξης του στους αιμορροφιλικούς.
Η απόφαση της χρήσης των παραγώγων αίματος σε όλους τους ασθενείς οριστικοποιήθηκε στα μέσα του 1985 και εφαρμόστηκε στην Ελλάδα τον Αύγουστο του 1985. Με τη χρήση των παραγόντων αυτών αποκλείστηκε σχεδόν πλήρως η ορομετατροπή ασθενών, αρνητικών ως προς HIV μόλυνση, σε οροθετικούς φορείς.
Οι οροθετικοί αιμορροφιλικοί πάσχοντες, όπως άλλωστε και τα υπόλοιπα οροθετικά στον HIV άτομα, δεν αποτελούν το “μίασμα” που θα εξηγούσε την απομόνωσή τους. Δεν μεταδίδουν τον ιό, πρόκειται για εκπαιδευμένη ομάδα, η οποία ξέρει από πολύ νωρίς να προφυλάσσει τον κοινωνικό περίγυρό της από την επαφή με τα αιμορραγικά τους υλικά (μαντήλια, πουκάμισα, εσώρουχα) που ενδεχομένως θα έλθουν σε επαφή με το αίμα τους σε ξαφνική αιμορραγία από τα δόντια, τη μύτη ή τα ούρα. Έτσι από πολύ νωρίς οι αιμορροφιλικοί έπαψαν να αποτελούν “ομάδα υψηλού κινδύνου”. Στα περισσότερα νοσοκομεία της χώρας νοσηλεύονται για τα καθημερινά τους αιμορραγικά επεισόδια στους κοινούς θαλάμους καθώς πέρασε ευτυχώς η εποχή του άκρατου κοινωνικού ρατσισμού. Είναι πολύ σημαντικό και πρέπει να τονιστεί με ιδιαίτερη έμφαση ότι η μεγαλύτερη αναλογία των ασυμπτωματικών αιμορροφιλικών (HIV οροθετικών) παραμένει ασυμπτωματική ακόμη και τώρα, πάνω από 15 χρόνια μετά. Εντούτοις ένα ποσοστό, γύρω στο 20-25% των αιμορροφιλικών, έχει εμφανίσει σημάδια της νόσου σε διάστημα 5-6 ετών από την ορομετατροπή τους. Ίδια είναι τα αποτελέσματα και μεταξύ ασθενών που ήρθαν σε επαφή με τον ιό με την κλασσική μετάγγιση αίματος.
Η επιμόλυνση των σεξουαλικών συντρόφων των αιμορροφιλικών αποτελεί ένα πολύ σημαντικό πρόβλημα και πρέπει να τονιστεί με ιδιαίτερη σοβαρότητα, γιατί σχετίζεται με την HIV μόλυνση μιας ομάδας ασθενών, των αιμορροφιλικών, οι οποίοι υφίστανται συστηματική εκπαίδευση στα κέντρα θεραπείας τους σ’ όλο τον κόσμο για τα μέτρα προφύλαξης τόσο αυτών όσο και του κοινωνικού τους περίγυρου. Στην Αγγλία το ποσοστό ανέρχεται στο 6%. Το ποσοστό αυτό είναι ανάλογο με αυτό που διαπιστώθηκε σε σεξουαλικούς συντρόφους και μη-αιμορροφιλικών οροθετικών σε HIV λοίμωξη ατόμων. Στην Ελλάδα ευτυχώς το ποσοστό είναι μικρότερο του 0.5%.
Οι πλέον χρήσιμοι κλινικοί δείκτες με προγνωστική αξία των οροθετικών αιμορροφιλικών είναι η ηλικία των ασθενών, τα CD4, CD8 και το αντιγόνο p24. Οι ψυχολογικοί παράγοντες και η υγιεινή διαβίωση των αιμορροφιλικών συμβάλλουν αποφασιστικά στην επιμήκυνση του χωρίς νόσο διαστήματος.